NOM DE L’ACTIVITÉ *
DESCRIPTION DE L’ACTIVITÉ *
PRÉSENTATION DE LA CLIENTÈLE VISÉE EN LIEN AVEC L’ACTIVITÉ *
DESCRIPTION DES IMPACTS RECHERCHÉS POUR LA CLIENTÈLE VISÉE *
NOMBRE ESTIMÉ DE PARTICIPANTS *
COORDONNÉES DE LA PERSONNE RESPONSABLE DE LA DEMANDE :
NOM ET PRÉNOM *
TITRE *
LIEU DE TRAVAIL/ORGANISME *
NUMÉRO DE TÉLÉPHONE *
COURRIEL *
COÛT TOTAL ESTIMÉ POUR LA RÉALISATION DE L’ACTIVITÉ *
DATE(S) SOUHAITÉE(S) POUR LA RÉALISATION DE L’ACTIVITÉ *
DOCUMENTS À FAIRE SUIVRE POUR L’ANALYSE DE LA DEMANDE :
CETTE ACTIVITÉ POURRAIT ÊTRE RECONDUITE DANS LE FUTUR * OuiNon
QUELLE VISIBILITÉ VOUS DONNEREZ À LA PARTICIPATION DE LA FONDATION VIVRE MA SANTÉ MENTALE (médias sociaux, médias traditionnels, infolettres, etc) *
INFORMATIONS IMPORTANTES LORS D’UNE DEMANDE D’AIDE ET PARTENARIAT :
J’ai pris connaissance des informations importantes mentionnées ci-haut *
NOM DE L’ACTIVITÉ